Come la guerra culturale è arrivata ai preservativi, a PrEP e ai test HIV, per i lettori spagnoli

Se gli Stati Uniti volessero essere la polizia del mondo, perché non provare anche a essere il suo medico?

Appena due mesi prima dell’invasione dell’Iraq nel 2003, George W. Bush annunciò un piano ambizioso per investire 15 miliardi di dollari nella lotta globale contro l’HIV, lasciando sbalorditi i suoi alleati al Congresso, gli specialisti della salute e i capi di stato dei paesi beneficiari del programma.

Il Piano d’emergenza del Presidente per il sollievo dall’AIDS, o PEPFAR, è stato l’impegno di questa portata mai intrapreso da una nazione per affrontare una singola malattia, una malattia che nel 2003 uccideva circa 3 milioni di persone, la maggior parte delle quali viveva nell’Africa subsahariana, e ne contagiava altri 5 milioni. “Signore e signori,” dichiarò Bush nel suo discorso sullo Stato dell’Unione di quell’anno, “raramente la storia ha offerto un’opportunità così grande di fare tanto per così tante persone.”

Sulla base di ciò, aveva ragione. Nei due decenni successivi, PEPFAR avrebbe salvato la vita a milioni di persone grazie a terapie salvavita per l’HIV, e avrebbe impedito a milioni di bambini di nascere sieropositivi, tutto al costo di circa lo 0,08 percento del bilancio federale.

Eppure, a seguito dei tagli all’aiuto estero voluti dall’amministrazione Trump, una delle più grandi conquiste della storia americana è ora a rischio. Per fortuna, PEPFAR esiste ancora, salvato dall’ondata bipartisan di sostegno dello scorso febbraio. Ma gli esperti affermano che il programma sia stato trasformato in modo irriconoscibile da innumerevoli piccoli tagli, e dall’eliminazione improvvisa dell’architettura della salute globale, rimodellata non da decenni di saggezza accumulata sulla prevenzione dell’HIV, ma da ideologie talvolta drasticamente oziose.

Nell’ultimo anno, oltre il 77 percento dei beneficiari di PEPFAR ha perso i finanziamenti o ha visto ritardi nei pagamenti, secondo un sondaggio pubblicato martedì dal gruppo di ricerca sull’HIV amfAR.

Quasi due terzi dei beneficiari — soprattutto quelli che sostengono popolazioni vulnerabili quali persone LGBTQ, giovani donne e lavoratrici del sesso — hanno riferito che i tagli hanno compromesso la loro capacità di offrire trattamenti per l’HIV e altri servizi. L’amministrazione Trump ha fornito dati limitati che mostrano una profonda riduzione dei servizi di prevenzione dell’HIV, ma una relativa continuità nell’accesso al trattamento all’inizio di quest’anno. Tuttavia, questa nuova indagine offre una delle prime foto disponibili su come i tagli a PEPFAR si stiano effettivamente facendo sentire sul terreno, e su come le priorità dell’amministrazione stiano rimodellando chi e cosa viene finanziato.

Secondo gli autori dell’indagine, almeno 1.700 siti o cliniche legate all’HIV hanno chiuso a causa dei tagli. Ben oltre 16.000 operatori sanitari — compresi coloro che vanno di porta in porta per assicurarsi che le gestanti vengano testate all’HIV o che i bambini inizino la terapia — hanno perso il lavoro.

Molte organizzazioni intervistate hanno riferito di aver ricevuto email quando i loro fondi PEPFAR sono stati terminati, osservando che il loro lavoro violava l’ordine esecutivo del presidente Donald Trump contro la “diversità, equità e inclusione” illegali. A quanto pare, dicono, molte di queste organizzazioni sono state segnalate non perché abbracciassero il concetto unico americano di DEI nel loro lavoro, ma perché nel nome o nella descrizione della missione appariva una frase come “genere” o “LGBTQ”.

Una clinica medica che serve sopravvissuti alla violenza domestica in Mozambico, ad esempio, potrebbe ora essere contrassegnata solo per l’uso della frase “violenza basata sul genere” nel proprio nome. Questo potrebbe far parte della ragione per cui anche le donne in gravidanza — che l’amministrazione Trump ha evidenziato come demografica critica negli obiettivi dell’HIV — hanno perso l’accesso ai servizi.

Nel 2003, Bush sfidò i critici conservatori nel proprio partito che cercavano di indirizzare i fondi di PEPFAR verso programmi basati sull’astinenza. Per decenni, i presidenti americani hanno saputo guardare oltre la propria ideologia per salvare vite. In gran parte comprendevano che contraccettivi come i preservativi e interventi mirati per le fasce più esposte, tra cui le persone LGBTQ, erano necessari per fermare la diffusione dell’HIV. Sotto l’amministrazione Trump, questa norma sta venendo meno.

“Questa amministrazione non ha alcun interesse a affrontare gli esiti clinici delle persone vulnerabili con l’HIV,” ha detto Asia Russell, direttrice esecutiva del gruppo di advocacy Health GAP, osservando che “per essere efficace, i servizi di prevenzione e trattamento dell’HIV devono davvero andare dove si trova la malattia, e quel rischio non è distribuito uniformemente,” crescendo in geografie come il Sudafrica o all’interno di popolazioni chiave come le persone trans o le giovani donne. Fornire supporto a questi gruppi è “morally right,” ha detto, ma è anche “l’unico modo per fare un lavoro efficace sull’HIV, indipendentemente dalla propria posizione sui principi morali o sui meriti.”

La lotta all’HIV sta andando allo stremo

Quando l’aiuto per l’HIV viene effettivamente erogato oggi, è distribuito con una trasparenza molto minore rispetto al passato e in modi che spesso sembrano guidati da motivazioni ideologiche o politiche, sia in termini delle popolazioni servite sia dei paesi in cui operano, piuttosto che guidati dalle migliori pratiche.

Teoricamente, le cure salvavita per l’HIV godevano di un’esenzione dai tagli all’aiuto su vasta scala lo scorso anno. Ma in realtà l’accesso anche ai servizi e ai trattamenti HIV più elementari si è progressivamente indebolito ovunque, colpendo in modo sproporzionato le popolazioni a rischio.

Ciò si è verificato sia sotto forma di tagli diretti sia come effetto secondario di interruzioni più ampie relative ai servizi di outreach, ai test e ai programmi socioeconomici che fanno entrare i pazienti nel sistema fin dall’inizio.

“Non si può tagliare pezzi dell’architettura di come funziona PEPFAR e aspettarsi di mantenere nel lungo periodo un programma di trattamento davvero solido,” ha detto Jennifer Sherwood, direttrice della ricerca e delle politiche pubbliche di amfAR. “Se tagli il programma di testing, i programmi di prevenzione, quei servizi che permettono alle persone di restare in cura e di ritornare in cura, vedrai che non sarai in grado di mantenere un programma di trattamento.”

Il numero di persone che iniziano una terapia per la prima volta è diminuito drasticamente nell’ultimo anno, anche secondo i dati limitati forniti dall’amministrazione, mentre l’accesso a test, contraccettivi e altri servizi preventivi — tutti essenziali per contenere le infezioni a lungo termine — affrontano tagli che minacciano la loro stessa funzionalità.

Per rendere la situazione ancora più grave, l’indagine di amfAR mostra che i servizi progettati per le popolazioni a maggior rischio HIV — come le lavoratrici del sesso, le persone LGBTQ, le giovani donne e le ragazze adolescenti — sono stati sproporzionatamente colpiti dai tagli di PEPFAR. Tra coloro che hanno perso i finanziamenti, ben il 90 percento delle organizzazioni che servono uomini gay e bisessuali hanno dovuto tagliare l’accesso all’PrEP — che protegge fortemente dall’infezione HIV — e molte hanno interrotto completamente la fornitura. Lo stesso è valso per oltre la metà delle organizzazioni che lavorano con donne in gravidanza, i cui bambini ora affrontano un rischio maggiore di contrarre l’HIV nel grembo.

La maggior parte delle nuove infezioni HIV è concentrata in queste “popolazioni chiave”, come sono definite in ambito sanitario pubblico, molte delle quali affrontano stigma o altre barriere per accedere alle cure. “Uno degli aspetti davvero potenti” di come PEPFAR funzionava in passato, ha detto Thomas McHale, direttore della salute pubblica presso Physicians for Human Rights, era che rispettava costantemente “la scienza e l’epidemiologia” per servire “gruppi che si trovano ai margini della società.” Tale approccio sembra essere stato respinto con la nuova amministrazione, e in almeno alcuni casi attivamente scoraggiato.

McHale ha documentato l’impatto dei tagli a PEPFAR in Sud Africa negli ultimi mesi, e “ciò che abbiamo visto era un sistema sotto forte stress e tensione,” ha detto. È un sistema in cui un uomo bisex stop di prendere le sue medicine per HIV per settimane perché la clinica LGBTQ a cui normalmente ricorreva è chiusa. “Non poteva sopportare lo stigma di accedere ai servizi in un luogo non destinato a lui,” secondo McHale. Allo stesso modo, una giovane donna è stata costretta ad aspettare in fila per 10 ore solo per rinnovare la prescrizione di PrEP.

“Se non ci concentriamo sulla prevenzione delle malattie,” ha detto McHale, “è solo una sfida più costosa e devastante da affrontare in futuro.”

Alcuni paesi potrebbero presto cessare del tutto di ricevere i fondi PEPFAR

Come ho scritto in precedenza, l’amministrazione Trump ha tentato di rimodellare l’assistenza estera in un’operazione di negoziazione, in cui i soldi fluono direttamente attraverso i governi nazionali piuttosto che attraverso grandi ONG internazionali guidate dall’Occidente.

Teoricamente ci sono benefici in questo approccio, perché pone al centro l’expertise di gruppi sanitari locali e di responsabili politici che sono spesso i più qualificati per valutare e rispondere alle esigenze di chi è assistito. In pratica, tuttavia, l’indagine di amfAR mostra che finora, sotto l’amministrazione Trump, le organizzazioni locali hanno effettivamente perso più finanziamenti e sono state costrette a chiudere più siti rispetto ai gruppi internazionali. “Queste tagli hanno pesato pesantemente sulle organizzazioni nate localmente,” ha detto Sherwood, “e le ONG hanno avuto una sorte un po’ migliore,” e questo va contro tutti i nostri obiettivi di sanità globale.

“Sono preoccupata perché la sanità pubblica non è più la base con cui misuriamo il successo” quando si tratta di raggiungere gli obiettivi di PEPFAR, ha detto Jirair Ratevosian, senior fellow presso il Duke Global Health Institute e che ha servito come capo di stato maggiore di PEPFAR durante l’amministrazione Biden. È particolarmente allarmante la decisione del mese scorso di porre fine al sostegno di PEPFAR per l’Sud Africa, che ospita la più vasta epidemia di HIV al mondo. L’amministrazione sembra averlo fatto in parte per l’insistenza di Trump che sostiene che la nazione stia conducendo un genocidio inesistente contro gli Africani bianchi.

“Il controllo dell’HIV non è la loro massima priorità,” ha detto Ratevosian, che ha recentemente ricalcolato una spaccatura separata con lo Zimbabwe, scoprendo che tagliare PEPFAR porterebbe a 75.000 nuove infezioni da HIV in un solo anno. In Sud Africa, tagli simili potrebbero portare a oltre 2 milioni di nuove infezioni nei prossimi due decenni, una conta che inevitabilmente attraverserebbe i confini e potrebbe minacciare i grandi, difficili progressi mondiali contro l’HIV. “Non si può avere una strategia globale sull’HIV,” ha detto Ratevosian, “se non si coinvolgono questi paesi.”

Le priorità cambiano sotto qualsiasi nuova amministrazione, e non è insolito che un’organizzazione modifichi il proprio linguaggio o i servizi per adattarsi. Ma PEPFAR, il programma bipartisan avviato sotto la guida repubblicana, che è cresciuto e si è esteso durante tre presidenze successive, inclusa quella di Trump al primo mandato, non ha mai affrontato tale tumulto.

“Anche tra le organizzazioni che non hanno perso i fondi degli Stati Uniti, stiamo ancora osservando cambiamenti nel modo in cui lavorano, nelle popolazioni che servono, nelle parole che usano,” ha detto Sherwood di amfAR. L’indagine del suo gruppo ha mostrato che quasi l’80 percento delle organizzazioni che non hanno perso i finanziamenti hanno comunque modificato il modo in cui operano per conformarsi alle nuove politiche. “Questa rete di cambiamenti dagli Stati Uniti,” ha dichiarato, “sta provocando molti cambiamenti sul terreno.”