Visita medica annuale gratuita: perché a molte persone viene addebitata una spesa?

Dopo essersi trasferito in West Virginia lo scorso anno, Steve Kuo si è iscritto a un nuovo piano assicurativo che gli sarebbe costato 500 dollari al mese. Ma c’era un lato positivo: sapeva di avere diritto a una visita preventiva gratuita. Voleva approfittarne, quindi ha preso un appuntamento in una clinica vicino a casa sua.

Ma poi, arrivato lì, gli chiesero la sua anamnesi e lui menzionò problemi renali precedenti. Ricevendo una fattura alcune settimane dopo, era stato addebitato due volte per lo stesso appuntamento: una volta come quella visita preventiva gratuita, una volta come una “visita medica per malattia” a causa della chiacchierata sui reni. Era sconcertato — e molto irritato, come ha condiviso sui social. “Nessuna quota a carico significa nessuna quota a carico, esattamente come indicato nelle linee guida dell’assicurazione,” mi disse Kuo via e-mail. “Quello che è scritto e concordato dovrebbe essere onorato.”

Ma non è affatto solo. Su Reddit ho facilmente trovato più di una dozzina di esempi nell’ultimo anno di persone che hanno ricevuto una fattura a sorpresa per quella che pensavano sarebbe stata una visita gratuita.

Una donna ha pubblicato una fattura di quasi 1.000 dollari che aveva ricevuto per quella che pensava sarebbe stata una visita preventiva di ginecologia. Un’altra donna ha dichiarato di finire per affrontare fatture di circa 3.000 dollari perché le era stata fatta un’ecografia (che ha detto di non aver richiesto) durante una visita preventiva, e poi il prelievo di sangue è stato inviato a un laboratorio non convenzionato. Un’altra persona si è rammaricata di essere stata addebitata di 170 dollari per una visita dall’ufficio perché aveva menzionato brevemente rigidità alla schiena.

Non dovrebbe essere così. Gli americani non ottengono molto per quanto riguarda la nostra assistenza sanitaria, ma la maggior parte di noi dovrebbe avere diritto almeno a una cosa: una volta all’anno, indipendentemente dall’assicurazione sanitaria, puoi andare dal medico con l’obiettivo di prevenire problemi di salute futuri discutendo vaccinazioni importanti, screening del cancro e controlli della salute cardiovascolare. L’Affordable Care Act ha fissato questa norma come legge nel 2010.

Ma più di 15 anni dopo, persone in tutto il paese entrano nell’ufficio del medico, pensando di aver diritto a quella visita gratuita una volta all’anno, e ne escono con una visita per malattia, analisi del sangue e altro. I ricercatori stimano che gli americani spendano decine di milioni, forse centinaia di milioni di dollari ogni anno per servizi che dovrebbero essere gratuiti ai sensi dell’ACA.

La dottoressa Yalda Jabbarpour, medico di famiglia nell’area di Washington, DC, e direttrice medica del Robert Graham Center for Policy Studies, mi ha detto che continua a gestire, tutto il tempo, la confusione delle persone su cosa significhi davvero una visita preventiva.

«Ogni singola volta che sono in clinica, questa questione emerge con un paziente. E è triste che accada», Jabbarpour mi ha detto. «Secondo me, la colpa non va attribuita al paziente. La colpa non va attribuita al medico. In realtà, questo segnala un problema di sistema molto più ampio che dobbiamo risolvere.»

Come potrebbe una promessa apparentemente semplice di una visita gratuita annuale trasformarsi in una situazione così contorta da far sì che pazienti e medici lottino ancora quasi due decenni dopo? E come potremmo ripararla?

I pazienti stanno ricevendo bollette a sorpresa dai loro medici — e sono furiosi

L’obiettivo dell’ACA era ampliare la copertura e garantire che l’assicurazione sanitaria fosse completa per effettivamente aiutare le persone a rimanere in buona salute. Come parte di quel progetto, gli autori della legge hanno aggiunto un mandato affinché gli assicuratori coprano quei servizi, incluso un esame annuale di benessere. Il problema è che non è stata definita una definizione chiara di quali fossero i parametri di quella visita preventiva, ha detto Alex Hoagland, economista sanitario dell’Università di Toronto.

«Non è stata stabilita una definizione chiara di…tutti i codici di diagnosi e di procedura e con quale frequenza si ottenga quella combinazione in un anno», ha detto. «Non definiscono cosa sia effettivamente assistenza preventiva e cosa non lo sia.»

Questo ha lasciato ogni assicuratore a definire una visita preventiva a modo proprio — e qui iniziano gli incentivi perversi che lasciano i pazienti in difficoltà. Le visite preventive dovrebbero essere riservate agli screening e al dialogo su altre misure preventive che puoi prendere per proteggere la tua salute a lungo termine, ma potresti essere addebitato per una “visita in studio” o una “visita per malattia” se parli di un sintomo specifico che stai vivendo, lo stesso come se fossi venuto per l’influenza.

Gli assicuratori sanitari hanno un incentivo a mantenere la definizione di assistenza preventiva quanto più stretta possibile, così hanno meno richieste da pagare senza alcun contributo del paziente. Allo stesso tempo, i medici vogliono essere pagati per i servizi effettivi che forniscono. Se qualcuno solleva un problema di salute più grande durante una visita preventiva, allora il medico, ragionevolmente, vuole essere pagato di conseguenza.

«So che, soprattutto nel settore sanitario, è molto comune attribuire la colpa a una parte o all’altra, e qui non credo che si tratti di avidità aziendale o di incompetenza medica o di qualcos’altro», ha detto Hoagland. «È solo una naturale discordanza di incentivi.»

Quindi la realtà è che «una visita dal medico gratuita» sembra semplice, ma in pratica è molto più complicata. Tu, come paziente, potresti vederla come una visita, ma nel nostro sistema sanitario a pagamento per servizio, in cui i fornitori fatturano in base a ogni singola cosa che fanno, non è così. La conversazione sulla tua vaccinazione può essere gratuita — ma chiedere della tua lombalgia no. Se ti ordinano esami del sangue, è un’altra voce. L’elenco continua. «Non è come se entrassi in uno studio medico e succedesse una sola cosa, giusto?» ha detto Sabrina Corlette, co-direttrice del Center on Health Insurance Reforms della Georgetown University. «Sono molteplici cose diverse che accadono quando entri in uno studio medico.»

Parte del problema potrebbe essere che è una sola visita gratuita. Noi americani siamo dei consumatori per natura: dicci che otterremo qualcosa gratuitamente e ne approfittiamo. Ma avere una sola visita gratuita potrebbe anche portare le persone a portare una lista di domande a quella visita preventiva, perché la vedono come la loro unica occasione per chiedere tutto al medico.

Questo rende facile che la discussione si trasformi in una visita per malattia — e non solo ciò porta a una bolletta a sorpresa, può anche soffocare la conversazione sulla prevenzione su cui la visita dovrebbe concentrarsi.

«Quello che accade spesso… è che un paziente arriva per la visita annuale, e nella sua mente, quella è la sua occasione per sollevare tutto ciò che è successo durante l’anno, perché la considerano la visita gratuita per discutere tutto ciò che è successo durante l’anno. Per alcuni pazienti, quello occupa l’intera visita,» mi ha detto Jabbarpour. «Se ne vanno, ed è come, ‘Oh mio Dio, ci siamo dimenticati di fare tutte le cose di screening: le vaccinazioni, lo screening del cancro e lo screening del rischio cardiovascolare.’ E poi succede qualcosa in seguito perché non hai affrontato quegli screening.»

Uno studio del 2021 di Hoagland e Paul Shafer, all’epoca entrambi dell’Università di Boston, stimò che gli americani con assicurazione sponsorizzata dal datore di lavoro avessero pagato nel 2018 da 75 milioni a 219 milioni di dollari in spese mediche che avrebbero dovuto essere gratuite. Erano più propensi a essere addebitati per cose come contraccezione o screening di colesterolo e diabete, con individui a volte che pagavano centinaia di dollari per quei servizi.

Hoagland mi ha detto di essere stato fatturato per visite preventive perché ha il diabete di tipo 1 e il sistema ha automaticamente classificato l’appuntamento come visita diabetica. All’inizio di quest’anno, ha co-scritto uno studio che ha rilevato che le persone con condizioni croniche erano più propense a essere addebitate per la cura preventiva. Corlette ha detto che anche a lei recentemente è stato addebitato qualcosa che avrebbe dovuto essere una visita preventiva dopo aver menzionato un problema incidentalmente. E queste sono persone che studiano la sanità per mestiere.

«Era letteralmente una conversazione di forse 10 secondi in cui chiedevo al medico una domanda su qualcosa,» ha detto. «E quello l’ha scatenata.»

Le colonscopie sono un altro esempio drammatico di come questa questione si manifesta nella vita reale; Corlette mi ha detto che la procedura è stata una delle prime in cui questa linea sfocata tra prevenzione e trattamento sotto l’ACA è diventata evidente. La gente va per quella che dovrebbe essere una colonoscopia preventiva. Ma poi il medico trova un polipo e decide di rimuoverlo — buona pratica clinica, ma di conseguenza il paziente potrebbe finire per essere gravato da migliaia di dollari di costi perché la colonoscopia non è più preventiva non appena quel polipo viene rimosso.

«All’improvviso, ciò innescherebbe ciò che il paziente pensava fosse un servizio preventivo in un obbligo di condivisione dei costi,» ha detto Corlette. «Le colonscopie possono costare migliaia di dollari. È stato lì che abbiamo capito che si tratta di un’area più complicata di quanto i legislatori che hanno scritto questa disposizione originariamente immaginassero.»

Come gli Stati Uniti potrebbero risolvere i nostri mal di testa legati alle visite preventive

La promessa delle visite preventive dell’ACA era chiaramente bene intenzionata ed è utile ricordare che, se si guarda nel complesso, più americani stanno ricevendo più cure preventive gratuite rispetto a prima dell’entrata in vigore della legge. Il problema, quanto a tutto ciò, è soprattutto nelle aspettative: le persone pensano di avere diritto a una visita gratuita e si sentono naturalmente frustrate quando viene loro addebitato.

«La differenza è che prima dell’Affordable Care Act forse si aspettavano una qualche forma di compartecipazione ai costi», ha detto Hoagland. «Ma dopo, si aspettano che sia gratuita.»

Non deve essere così. Il team di Corlette alla Georgetown University ha recentemente pubblicato una proposta secondo cui gli americani avrebbero diritto a tre visite di cure primarie e due visite di cure urgenti ogni anno senza alcuna compartecipazione. Questo approccio ha due virtù, mi ha detto: aiuterà le persone a sentire di ottenere davvero valore dalla loro assicurazione — proprio lamentele che ha posto Steve Kuo — e, poiché sappiamo che la cura primaria aiuta a prevenire problemi in futuro, dovrebbe anche migliorare la salute delle persone a lungo termine. Rimuovere la pressione su quella singola visita gratuita e lasciare che le persone vadano dal medico un paio di volte all’anno senza preoccuparsi di essere addebitate.

«In assicurazioni basate sul datore di lavoro, molte persone hanno la sensazione di, ‘Che diavolo sto ottenendo dal mio premio mensile?’» ha detto Corlette. «Volevamo che le persone sentissero di ottenere un buon valore e volevamo migliorare la salute della popolazione.»

Hoagland ha anche sostenuto l’idea di almeno una visita gratuita dal medico ogni anno, indipendentemente da ciò che viene discusso. A lungo termine, Jabbarpour ha detto che le piacerebbe vedere eliminati completamente i copay per la cura primaria.

Ma qualsiasi riforma dei pagamenti non avrà luogo immediatamente. E quindi, cosa possiamo fare subito?

In primo luogo, gli studi medici potrebbero impegnarsi a essere il più trasparenti possibile. Il sistema MedStar di Jabbarpour ha iniziato a chiamare le persone qualche giorno prima dell’appuntamento con una breve sceneggiatura che dice al paziente che potrebbero essere addebitati se la conversazione con il medico tocca altri problemi medici. Se il tuo studio non affronta proattivamente la questione, chiedi quando fissi l’appuntamento o quando ti contattano per confermarlo. Nel peggiore dei casi, chiedi al tuo fornitore cosa considera assistenza preventiva quando inizia la visita. Potresti anche voler informarti su quali servizi sono generalmente considerati preventivi e dovrebbero essere gratuiti: la tua assicurazione potrebbe rendere disponibili queste informazioni sul proprio sito web, oppure KFF ha un database che puoi consultare.

Non è una soluzione perfetta. «Quello che accade spesso è che i pazienti entrano e dicono: “So di non dover parlarti di nient’altro, quindi non te ne parlerò di nient’altro.” E non vuoi che accada,» ha detto Jabbarpour. «Dovresti chiedere direttamente al tuo medico: cosa consideri assistenza preventiva? Stabilisci dei limiti all’inizio. In questo modo, almeno sarai consapevole se ti verrà addebitato qualcosa perché la conversazione è scesa nel discorso su un problema di salute attivo.»

E se vuoi vedere cambiare le leggi di base, inizia a organizzarti. Contatta i tuoi rappresentanti statali e federali e chiedi cosa stanno facendo per garantire che questo smetta di accadere. Le cose potrebbero essere diverse: Jabbarpour ha detto che spera un giorno di lavorare in un sistema sanitario in cui il costo di una singola visita di cure primarie non sia così alto-rischioso, dove medici e pazienti possano gestire la loro salute secondo le loro esigenze particolari, invece di preoccuparsi di come fatturare per una conversazione specifica che copra l’intera gamma della salute di qualcuno — come la medicina primaria dovrebbe fare.

«Penso che alcuni pazienti possano essere gestiti vedendoci una volta all’anno, una volta ogni due anni, e alcuni pazienti hanno bisogno di vederci mensilmente,» Jabbarpour mi ha detto. «Mettere tutti i pazienti nello stesso contenitore e dire che puoi vedere il tuo medico di cure primarie solo una volta all’anno se vuoi che sia pagato non ha alcun senso.»