Una delle storie di successo più evidenti nel settore sanitario statunitense degli ultimi vent’anni è stata la drastica diminuzione del numero di americani senza assicurazione sanitaria. Nel 2010, l’anno in cui è entrata in vigore la Affordable Care Act, il 16 per cento della popolazione non aveva copertura. Entro il 2025, secondo stime del governo degli Stati Uniti, tale quota è stata quasi dimezzata, all’8,3 per cento.
L’aumento della copertura non è stato una panacea; anche chi possiede una tessera assicurativa può faticare a permettersi le spese mediche o a ottenere un appuntamento con un medico. Ma, poiché gli Stati Uniti restano soli tra i loro pari internazionali nel mancato accesso a una sanità universale, ciò rappresentava un progresso significativo nel garantire a ogni americano un livello minimo di accesso ai servizi medici di routine.
Ora, tuttavia, tali guadagni stanno per essere invertiti.
L’anno scorso, quando hanno redatto la loro cosiddetta One Big Beautiful Bill, i repubblicani hanno avuto l’opportunità di infliggere un colpo all’ACA — una legge che avevano demonizzato per anni — quindici anni dopo la sua approvazione e otto anni dopo il fallimento nel tentarne l’abrogazione nel primo mandato del presidente Donald Trump. Hanno introdotto requisiti di lavoro mirati alle persone coperte dall’espansione di Medicaid prevista dall’ACA e hanno fatto decadere i sussidi che avevano aiutato milioni di persone ad acquistare coperture private sui marketplace dell’ACA.
Di conseguenza, milioni di americani quest’anno stanno abbandonando l’assicurazione sanitaria, e milioni di altri si aspettano di perdere la copertura negli anni a venire.
Il tasso di assicurazione è salito in passato, ma di solito è il prodotto di una crisi economica; le persone perdono il lavoro e perdono la copertura. Ciò che rende attuale il tumulto è che è interamente una questione di scelte politiche.
Ora, milioni di americani pagheranno il prezzo.
“Non credo che ci sia alcun precedente storico al rollback del sostegno federale alle coperture sanitarie che arriva insieme ai tagli a Medicaid e alla scadenza dei sussidi maggiorati sui premi dell’ACA,” ha detto a me Larry Levitt, vicepresidente esecutivo per la politica sanitaria al think tank sanitario KFF. “Gli effetti attesi dell’OBBBA sulla copertura sono auto-imposti e superano persino le perdite storiche dovute a cambiamenti nell’economia.”
Le iscrizioni al marketplace ACA dovrebbero diminuire drasticamente nel 2026
Uno dei modi principali in cui l’ACA ha ampliato la copertura assicurativa è stato istituire mercati assicurativi dove individui e famiglie potevano acquistare piani sanitari privati con l’aiuto di sussidi governativi.
Iscriviti alla newsletter Good Medicine
Le iscrizioni a tali marketplace sono esplose — soprattutto dal 2021, quando i democratici in Congresso hanno approvato un’espansione dell’aiuto finanziario dell’ACA che ha reso più persone idonee all’assistenza. Prima del 2021, c’era una soglia rigida al 400 per cento del livello di povertà federale (circa 64.000 dollari per un individuo nel 2026, o 132.000 dollari per una famiglia di quattro). Chi guadagnava di più non era idoneo all’aiuto. Dopo il 2021, chiunque poteva qualificarsi per i sussidi ACA, e i premi assicurativi erano limitati a una percentuale del reddito. (I sussidi sono stati inizialmente autorizzati per due anni e poi estesi al 2026 con la Inflation Reduction Act.)
Sembrava aver tappato una delle lacune evidenti della legge sull’assistenza sanitaria: mentre molte persone al di sotto del 400 per cento del livello di povertà godevano sia di una copertura completa obbligatoria sia dei nuovi sussidi governativi che compensavano eventuali aumenti dei costi, coloro che superavano quella soglia avevano subito aumenti notevoli dei premi dall’approvazione dell’ACA. Ora potevano accedere agli stessi sussidi, e le iscrizioni sono esplose. Le iscrizioni al marketplace sono cresciute da 9,8 milioni di americani nel 2019 a 22,3 milioni nel 2025.
Così, sapevamo che alcune persone avrebbero rinunciato all’assicurazione a seguito della scadenza dei sussidi, ma era difficile capire quanti. Ora stiamo cominciando ad avere dati concreti, e non sembrano buoni. Basandoci sull’analisi preliminare di KFF sui dati di iscrizione e sui pagamenti dei premi, circa 4,7 milioni di persone in meno finiranno effettivamente iscritte a un piano del marketplace ACA nel 2026 rispetto al 2025 — una diminuzione del 21 per cento in un solo anno.
I requisiti di lavoro faranno decadere dal Medicaid milioni di persone
L’altra grande misura di copertura prevista dall’ACA è stata l’espansione dell’idoneità al Medicaid a qualunque americano con reddito pari o inferiore al 133 per cento del livello di povertà (circa 21.000 dollari per un individuo nel 2026, o 44.000 dollari per una famiglia di quattro). Essa ha sostituito il preesistente sistema frammentato di idoneità che creava differenze significative tra gli stati — in particolare, milioni di adulti senza figli, alcuni dei quali vivevano in povertà estrema ma erano stati esclusi dal programma in molti stati prima dell’ACA, ora hanno diritto al Medicaid.
A giugno 2025, oltre 16 milioni di americani che erano diventati nuovi idonei al Medicaid grazie all’ACA erano stati iscritti al programma, costituendo quasi un quarto di tutti gli iscritti a Medicaid.
I repubblicani al Congresso erano stati fortemente critici sull’espansione di Medicaid, anche se molti stati guidati dai GOP l’avevano adottata, e l’OBBBA del 2025 ha dato loro la possibilità di farla retrocedere. Hanno approvato, per la prima volta, requisiti di lavoro a livello nazionale per Medicaid, mirati agli aventi diritto all’espansione, e hanno introdotto diverse altre modifiche tecniche per limitare il finanziamento di Medicaid da parte degli stati. Le persone nel programma saranno tenute a lavorare o a svolgere altre attività approvate per almeno 80 ore al mese o a dimostrare di essere esenti dall’obbligo. Altrimenti, potrebbero perdere i loro benefici.
E basandoci su ciò che sappiamo dal precedente storico, molte delle perdite di copertura non deriveranno dall’inidoneità al Medicaid, ma dall’onere amministrativo di conformarsi a questi nuovi requisiti, anche se si è occupati, o se si è una persona — come una persona gravida — che dovrebbe essere esentata. L’Arkansas è l’unico stato ad aver implementato requisiti di lavoro per Medicaid prima dell’OBBBA, e solo una frazione delle persone tenute a presentare attività lavorative allo stato lo ha effettivamente fatto; molte delle persone che hanno perso la copertura l’hanno persa perché non hanno presentato la documentazione.
La popolazione Medicaid è, per natura, difficile da raggiungere. Questo gruppo ha redditi più bassi e potrebbe lavorare ore irregolari, spostarsi di continuo o avere meno accesso a Internet. È facile che le persone cadano fuori dai radar.
I requisiti dell’OBBBA entreranno in vigore a livello nazionale a gennaio 2027 (dopo le elezioni intermedie di quest’anno), ma alcuni stati li stanno introducendo in anticipo. Il Nebraska ha implementato i requisiti di lavoro dal 1 maggio, la Montana e l’Arkansas li stanno per avviare dal 1 luglio e l’Iowa adotterà i requisiti il 1 dicembre. Poi, a partire dal 1 gennaio 2027, saranno validi in ogni stato.
Le perdite di copertura sono difficili da proiettare e potrebbero richiedere tempo per accumularsi, ma si prevede che siano sostanziali. Il gruppo di ricerca non profit RAND stimava che l’iscrizione a Medicaid diminuirà di 7,6 milioni di persone entro il 2034.
E, proprio come quelle persone che perdono la copertura ACA, perderanno più di una semplice tessera assicurativa. L’assicurazione sanitaria, anche con i suoi difetti, aiuta molto le persone. Gli americani con assicurazione sanitaria accumulano meno debiti medici. Sono più propensi a recarsi a visite mediche di routine e a ricevere controlli di routine. Ricerche precedenti sugli effetti dell’espansione di Medicaid hanno stimato che ha salvato decine di migliaia di vite.
In altre parole, l’aumento imminente del tasso di non assicurati farà molto più che modificare alcuni punti percentuali su un foglio di calcolo; renderà più difficile per milioni di americani restare in buona salute e rimanere in vita.
